ヒヤリハットとは 〜リハビリテーション部の取り組み〜

医療現場では、1つのミスが傷害や人命に関わる事故につながる可能性があるため、常にアクシデントが発生しないよう注意する必要があります。

当院のリハビリテーション部ではアクシデントへの対策としてヒヤリハットの対策に力を入れて取り組んでいます。

今回はヒヤリハットに対する取り組みについてご紹介します。

【アクシデントとは】

病院内で起きた医療行為を含むすべての事象のうち、患者、外来者、職員等の人身の安全に悪影響を及ぼしたものを指します。

【ヒヤリハットとは】

重大な事故に至る可能性があったものの、事故に至る一歩手前で発見され防ぐことができた場合のことを指します。ヒヤリハットはハインリッヒの法則に則ったもので、1件の重大事故の裏に29件の軽傷を伴う事故があり、さらにその裏に300件のヒヤリハットに該当する事案が隠れているとされています。ヒヤリハットを記録することで、重大な医療事故が起こる前に事前の対策と危険意識を高めることができます。

このような事例が発生した場合にはヒヤリハット報告書を提出します。

ヒヤリハット報告書には事象の起こった日付、時間帯、関わったスタッフ、医療行為の内容、問題点、対策などを記載します。特に問題点とそれに対する対策はアクシデント予防に重要なため、より事細かに記載する必要があります。

具体例

・ベッド柵が外れているのを発見した

・歩行訓練中につまずいたが、麻痺側から介助したことで転倒には繋がらなかった

・歩行前にバルーンが車椅子に引っかかっている状態で歩行を開始しようとしたが、他セラピストに注意を受けてバルーンの位置を修正した

【情報共有】

リハビリ部ではヒヤリハットの共有を重視しており、毎日朝礼や院内メールで部全体にヒヤリハットの内容を伝達しています。

何度も共有することで、類似した状況になった場合にすぐ対処できるように注意喚起をしています。

共有を開始する前と比較すると、ヒヤリハットの報告件数が3倍にも増加しています。

部全体の医療安全に対する意識も向上しました。

情報共有の様子①
情報共有の様子②

【まとめ】

今後も患者様に安心・安全なリハビリを提供できるよう、ヒヤリハットの報告や共有などの徹底した管理を継続します。